Автор Аллерголог
Дата Вт Ноя 30, 2010 14:22
Просмотров 9786
Описание особенности диагностики и терапии
Категория Астма
Тип Для специалистов
|
Кашель у детей
|
Особенности диагностики и терапии.
П.В. Колхир
Recommendations for the assessment and management of cough in children
P.V. Kolkhir
Опубликовано в журнале "Аллергология и Иммунология в Педиатрии", сентябрь 2010 года.
Резюме.
Практикующему врачу-специалисту (педиатру, аллергологу) при лечении маленьких пациентов часто приходится сталкиваться с таким распространенным симптомом как кашель. В статье в доступной и сжатой форме рассматриваются основные аспекты диагностики и терапии заболеваний, являющихся причинами кашля. Особое внимание уделяется лечению заболеваний, сопровождающихся хроническим кашлем, приводятся алгоритмы диагностического поиска.
Ключевые слова: кашель, диагностика, терапия, у детей.
Summary.
Practitioner (pediatrician, allergist) in the treatment of young patients often have to deal with such a common symptom as a cough. In the article in an accessible and concise form presents data on the basic aspects of diagnosis and therapy of diseases which are possible causes of cough. Particular attention is paid to treatment of diseases associated with chronic cough and to diagnostic algorithms.
Keywords: cough, diagnosis, therapy, children
Введение.
Практикующему врачу-специалисту (педиатру, аллергологу) при лечении маленьких пациентов часто приходится сталкиваться с таким распространенным симптомом как кашель. Во многих случаях симптоматической терапии кашля оказывается недостаточно и требуется лечение основного (подлежащего) заболевания, являющегося причиной кашля. Часто достаточно тяжело правильно диагностировать причину острого или хронического кашля, хотя это важно для подбора препаратов и назначения адекватной терапии.
В настоящей статье авторы постарались в сжатой, предельно доступной форме изложить основные причины кашля и уделили значительное внимание алгоритмам диагностики заболеваний, часто сопровождающихся кашлем и являющихся его причиной.
1. Возможные причины кашля в зависимости от его длительности.
Острый кашель. Протекает менее 3 недель. Наиболее частая причина острого кашля у детей – инфекции верхнего респираторного тракта (кашель обычно исчезает на 2-3-й неделе после заболевания и не требует лабораторной и инструментальной диагностики) [1]. Острый кашель присутствует у 40-50% пациентов с острой респираторной вирусной инфекцией (ОРВИ) [1, 9]. Постинфекционный кашель может оставаться еще некоторый промежуток времени (иногда до нескольких месяцев) после заболевания. Тем не менее, если кашель держится более 3-х недель и его частота и интенсивность усиливается – это показание для проведения исследований (например, рентгенографии органов грудной клетки, спирометрии и др.) (рис. 1).
Рисунок 1. Алгоритм диагностики и лечения наиболее частых причин острого кашля у детей (<3>8 недель) [2]
Не рекомендуется проведение рутинной антибактериальной терапии по поводу кашля при «простудных заболеваниях» (в большинстве случаев ОРЗ кашель связан с вирусной инфекцией, а не бактериальной). С другой стороны, при коклюшном кашле необходимо раннее назначение антибиотиков из группы макролидов.
Другая вероятная причина острого кашля у детей – аспирация инородного тела, что является показанием к немедленной бронхоскопии.
Антигистаминные препараты и интраназальные глюкокортикостероиды (ГКС) эффективны у детей с аллергическим кашлем (например, вследствие постназального затека) в сезон пыления растений [3].
Подострый кашель. Кашель продолжительностью 3-8 недель в некоторых случаях расценивается как подострый и присутствует при некоторых ОРВИ и коклюше. В этом случае требуется наблюдение за ребенком для решения о необходимости дальнейших исследований в случае персистенции и усиления кашля.
Рецидивирующий кашель. При коротких промежутках между ОРВИ возможно возникновение рецидивирующего кашля (каждый эпизод длится 7-14 дней), который иногда трудно отличить от хронического.
Хронический кашель. Протекает более 8 недель. Три наиболее частые причины хронического кашля у взрослых (кашлевой вариант астмы, постназальный затек и гастроэзофагеальный рефлюкс) у детей встречаются намного реже [4] (рис. 2).
Рисунок 2. Алгоритм диагностики и лечения наиболее частых причин хронического кашля у детей (>8 недель) [2]
2. Диагностика хронического кашля у детей.
В случае хронического кашля у ребенка необходим подробный сбор анамнеза и полное физикальное обследование. В большинстве случаев показано проведение рентгенографии органов грудной клетки. У детей старше 4-6 лет необходимо проведение спирометрии с бронходилатационным тестом для оценки бронхиальной гиперреактивности.
При наличии мокроты возможно проведение микроскопического и цитологического исследования. Влажный хронический кашель может быть важным симптомом бактериального бронхита или такого более тяжелого заболевания, как муковисцидоз [2, 4-6] (табл. 1).
Аллергологическое тестирование (прик-тесты или исследования in vitro) показано детям с подозрением на атопические заболевания (табл. 2).
Таблица 1. Признаки и симптомы при хроническом кашле у детей, которые должны насторожить [2].
|
• Начало в первые несколько дней жизни
• Кашель при кормлении
• Внезапное возникновение кашля
• Хронический влажный кашель с выделением мокроты
• Кашель, связанный с ночной потливостью и/или потерей веса
• Продолжающийся или усиливающийся кашель
• Признаки хронического заболевания легких
|
Таблица 2. Причины, симптомы и диагностика при хроническом или рецидивирующем кашле у детей при отсутствии других симптомов [2]
|
| Характеристика кашля | Причина | Диагностика | Часто рецидивирующий вирусный бронхит | Эпизодический, чаще зимой, связан с «простудными заболеваниями» | Вирусные инфекции, проживание в многолюдной квартире, воздействие табачного дыма и других ирритантов | Нет; рентгенография органов грудной клетки, наблюдение | Поствирусный кашель | Дневной и ночной кашель после респираторной инфекции, разрешается через 2-3 месяца | ОРВИ, инфекции Chlamydia и Mycoplasma | Нет; рентгенография органов грудной клетки, серологические исследования. | Коклюш или коклюшеподобное заболевание | Выраженный спазматический кашель, возникающий после начальной респираторной инфекции и медленно разрешающийся через 3-6 месяцев | Bordetella pertussis, паракоклюш, аденовирус, грипп, парагрипп | Нет; рентгенография органов грудной клетки, положительная серология или посев | Кашлевой вариант астмы | Изолированный кашель при возможном атопическом анамнезе | Астма | Нет; рентгенография органов грудной клетки, спирометрия с бронходилатационным тестом, эозинофилия в мокроте, аллергологическое тестирование, ответ на противоастматическую терапию | Аллергический ринит, постназальный затек и синусит (кашель возникает из-за трахеобронхиального воспаления) | Кашель может появляться и/или усиливаться при затеке по задней стенке глотки, «аллергическом салюте» | Причины аллергического ринита | Обследование ЛОР-врачом, другие исследования обычно не нужны; рентгенография органов грудной клетки, аллергологические тесты; ответ на противоаллергическую терапию; компьютерная томография синусов | Психогенный кашель | Кашель чаще возникает в старшем детском возрасте, у подростков, появляется или усиливается при стрессовых ситуациях и исчезает во время сна | Стресс | Диагноз выставляется после исключения других причин кашля |
3. Терапия возможных причин хронического кашля у детей.
В большинстве случаев у детей с отсутствием других симптомов и наличием неспецифического изолированного кашля нет необходимости в проведении эмпирической противоастматической, противорефлюксной и противоаллергической терапии [2, 7].
Проведение эмпирической противоастматической терапии (обычно ингаляционные ГКС, беклометазон 400 мкг/д) у детей возможно при наличии изменений при проведении спирометрии и факторов риска астмы. Длительность противоастматической терапии не должна превышать 2-4 недели [8]. Если кашель исчез или выражено уменьшился за этот период, можно предположить кашлевой вариант астмы. При отсутствии ответа на противоастматическую терапию препараты необходимо отменить.
Детей с хроническим кашлем нужно изолировать от контакта с аэроирритантами, такими как табачный дым [2].
Психотерапия в некоторых случаях может уменьшить проявления психогенного кашля.
Список литературы: см. в оригинальной статье в журнале или обращайтесь к автору или в редакцию.
|
|
|