Атопический дерматит, распространенная форма, тяжелого течения, обострение

Пациентка, 1979 г.р.

Клинический диагноз: Атопический дерматит, распространенная форма, тяжелого течения, обострение. Себорейный дерматит. Аллергический риноконъюнктивит, сенсибилизация к бытовым и грибковым аллергенам. Латентная сенсибилизация к аллергенам из пыльцы деревьев, злаков и сложноцветных. Хронический гастрит. Гастроэзофагальный рефлюкс. Бульбит. Дуоденогастральный рефлюкс. Хронический холецистит. Острый цистит (при поступлении).

Из анамнеза: В 4 месяца детская экзема с преимущественным поражением лица. В возрасте 1 года на сгибательных поверхностях локтевых и коленных суставов появился зуд, шелушение, экскориации. В дальнейшем обострения заболевания отмечались ежегодно, преимущественно весной и осенью. 3 года назад наблюдалось выраженное обострение с тотальным поражением кожных покровов (эритродермия), присоединением вторичной инфекции на нижних конечностях, по поводу чего находилась в стационаре больницы им. Короленко, получала неспецифическую десенсибилизирующую терапия, курс PUVA-терапии, отмечала хороший эффект в течение 1-2 месяцев, в дальнейшем снова появились распространенные высыпания по поводу которых наблюдалась по месту жительства у дерматолога (периодически получала следующую терапию: тиосульфат натрия, гемодез, диазолин, аевит) эффект от проводимой терапии не выраженный, не стойкий. В состоянии неполной ремиссии находится в течение последних 2-х лет. Каждое лето уезжает в горы или на море , где всегда наступает ремиссия. При контакте с бытовой химией (порошки, ср-ва для мытья посуды) отмечает зуд и эритему кистей.
Отмечает затруднение дыхания при нахождении в сырых и пыльных помещениях. При контакте с пылью чихание. Поступила в стационарное отделение для обследования и лечения

При осмотре: Состояние относительно удовлетворительное. Кожные покровы неравномерно пигментированы, пониженной влажности и эластичности. По всей поверхности тела участки эритемы неправильной формы с нечеткими границами, множество папулезных высыпаний местами сливающихся в бляшки, единичные пустулы на нижних конечностях. Единичные экскориации. Участки выраженной лихенификации сгибательных поверхностей локтевых и коленных суставов. Носовое дыхание несколько затруднено. Дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца нормальной звучности, ритмичные, шумов нет. АД 120/70, PS 78. Живот при пальпации мягкий безболезненный.

РЕЗУЛЬТАТЫ КЛИНИКО-ЛАБОРАТОРНОГО ОБСЛЕДОВАНИЯ:

Клинический анализ крови: Нв 142, эритр 4,5, лей 6.9, Тромб- 252, пя 4, ся 63, эоз 13, баз 0, лимф 17, мон 13, СОЭ 5 ммч.
Клинический анализ крови (31.05.02): Нв 132, эритр 4,13, лей 9.9, Тромб- 219, пя 2, ся 66, эоз 0, баз 1, лимф 23, мон 8, СОЭ 6 ммч.

Общий анализ мочи: прозрачная, реакция кислая., отн. плотн.-1030, белка, глюкозы нет, эпителий плоский мало, лей 12-14 в п/з. Эритр.-нет, цилиндров нет, слизь – мало, бактерии-умеренное количество.

Общий анализ мочи: прозрачная, реакция кислая., отн. плотн.-1030, белка, глюкозы нет, эпителий плоский значит. кол-во, лей 0-1 в п/з. Эритр. измененные – 0-1 в п/з, цилиндров нет, слизь – мало, бактерии - немного.
Двухстаканная проба по Нечипоренко: 1-Лейкоциты 7250, эритроциты 250, цилиндр.-нет.
2-Лейкоциты 4500, эритроциты 750, цилиндр.-нет.

Биохимический анализ крови: Общий белок 78, мочевина 3,33, креатинин 78, АлАТ 17.5, АсАТ 20,6, фосфатаза щелочная 92, глюкоза 5,66, билирубин прям –0 , общий 12.2 ммольл, А-амилаза 77, тимол проба 1.5. Белковые фракции: альбумин- 46.1 г/л, альфа 1- 1.6 г/л, альфа 2 – 5.5 г/л, бета – 9.1 г/л, гамма 15.6 г/л. HCV, НВS –АГ., ВИЧ, РВ – отрицат.

Трехкратнай сахар крови (капиллярная кровь) 900 – 5.5, 1130 – 5.2, 1500 – 6.0 ммоль/л.

Дифференциальное выявление антител к антигенам гельминтов и лямблий: Описторхисы, трихинелла, токсокара, эхинококк – отрицательно, лямблии-отрицательно.

Иммунологическое исследование: лейкоциты - 6900, лимфоциты 1173 (17%), общ Т-лимф – 950(81%), Т-хелп- 669 (57%), Т-супрес – 234 (20%), ИРИ 2.85, В-лимфоциты- 93(8%). Фагоцитоз St. aureus – нейтрофиллы 83 %, моноциты 79 %. Спонтанная хемилюминесценция 20.1 mV/мин, хемилюминесценция индуцир. зимозаном – 310.8mV/мин, индекс стимуляции 62. Бактерицидность 29. Аффинность 995 (N-более 1000). Иммуноглобулины : А - 190 мгпроц, М – 146 мгпроц, G – 1417 мгпроц, Е – более1000 МЕ/мл.

ФВД: показатели в пределах нормы.

ЭКГ: Синусовый ритм. Вертикальное положение ЭОС.

ЭГДС: Гастроэзофагальный рефлюкс. Поверхностный гастрит. Выраженный дуодено-гастральный рефлюкс. Умеренный бульбит. Общай кислотность – 20, свободная кислотность – 8, связанная кислотность 10. Кислотность остаточная – 2.

Цитология носового секрета: в препарате единичные клетки цилиндрического эпителия, единичные лейкоциты, эозинофилов нет.

Копрология: оформленный, коричневый. Мышечные волокна измененные – ед в п/з, неизмененные – нет. Клетчатка перевариваемая – нет, не перевариваемая – ед в п/з. Крахм. зерна внеклеточные и внутриклеточные – нет. Жир нейтр. – нет, жир. кислоты – нет. Мыла немного. Эпит. клетки – ед в п/з, Лейкоциты, эритроциты – нет. Йодофильные бактерии – нет. Слизь – нет. Реакция на кровь (Вебера) – отрицательная. Яиц, личинок и фрагментов гельминтов не обнаружено.

Микробиологическое исследование из зева: обильный рост Str.viridans чувствительных к эритромицину, клиндамицину, цефуроксиму, офлоксацину, медацефу.

УЗИ органов брюшной полости: печень не увеличена, контуры ровные, акустическая плотность нормальная, структура однородная. Желчный пузырь: овоидной формы, с перегибом в области тела и шейки, не увеличен 5.0-2.5, стенки незначительно уплотнены, не утолщены. В просвете желчного пузыря включения в виде взвеси. Общий желчный проток не расширен, в просвете гомогенная желчь. Поджелудочная железа: головка 2.0, тело 1.1, хвост 2.8, не увеличена, контуры ровные, четкие. Акустическая плотность паренхимы умеренно повышена.
Селезенка: размеры не увеличены, плотность нормальная, структура однородная. Почки: положение – нормальное, контуры ровные, форма обычная, размеры – правая 9.7*4.0, левая 9.9*4.1, толщина паренхимы справа 1.2, слева 1.2, чашечно-лоханочная система – не расширена. Заключение: Фиксированный перегиб желчного пузыря.

УЗИ щитовидной железы: форма обычная, контуры ровные, четкие. Средней эхогенности. Структура среднезернистая, однородная. Размеры правая доля 17.5*15*47, левая доля 14.5*14.5*40, перешеек 3.2. Суммарный объем 9.9 см3. Очаговые образования не определяются.

Консультация ЛОР: патологии не выявлено.

Консультация гинеколога: Невралгия тазовых нервов. Колит. Галакторея. Рекомендовано: кровь на пролактин.

АЛЛЕРГОЛОГИЧЕСКОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ:
Кожное аллергологическое тестирование: тест контрольная жидкость-, р-р гистамина +, дом. пыль 279+, 271-, 3727-, 3664++, клещ 222-, 219+, 28-, Cladosporium 20-03++, перо подушки 308++, смесь деревьев160(1)-, смесь сложноцветных40(1)++++, смесь трав17(2)++, тимофеевка-, овсяница 217++, ежа 199++, полынь270++++, одуванчик -, подсолнечник +++, лебеда 250+.

В отделении проводилось купирование обострения АтД: Дексон, Тавегил. Местно: целестодерм, экзодерил, аекол. Противогрибковая терапия (медофлюкон). Проводилось общеклиническое, аллергологическое, иммунологическое обследование. Выявлена сенсибилизация к бытовым и пыльцевым аллергенам, патология желудочно-кишечного тракта. Больной рекомендовано проведение курса СИТ причинно-значимыми аллергенами вне сезона пыления.

РЕКОМЕНДАЦИИ:
1. Наблюдение аллерголога-иммунолога.
2. Проведение курса АСИТ причинно-значимыми аллергенами.
3. Прием антигистаминных препаратов при обострении (аллертек, цетрин, летизен, зиртек; телфаст 180, кестин по 1т-1р/с; фенкарол, тавегил, супрастин 1т-2р/сут.).
4. Хай-кром по 2 к.-3 р/д в глаза. Кромоглин - спрей назальный (Кромосол, Ломузол) по 2 аэрозольной дозе в каждый носовой ход 3 раза в день.
5. Ежедневный душ (с гелем), постоянное применение увлажняющего крема (глутамол, детский крем, F99 и т.д.), при обострении дерматита - белодерм (или целестодерм)+экзодерил, (или только тридерм); на лицо – афлодерм (или элоком или адвантан)+экзодерил, при появлении пустулезных высыпаний - банеоцин.
6. Желчегонная и спазмолитическая терапия: Одестон по 1 т (200 мг) – 3 р/день перед едой, в течение 10 дней. После - Холензим - по 1 таблетке 3 раза в сутки после еды в течение 2 недель. Повторять данный курс 6 раз в год.
7. Ферменты фестал (панзинорм, мезим, креон) по 1т во время еды в течение 1 месяца.
8. Маалокс по 2табл. или 15 мл (1 пак) - через час после еды 3 раза в день, в течение 2 недель.
9. Нормализация моторики ЖКТ: Мотилиум по 1 т (10 мг) - 3 раза в день за 20-30 мин до еды. В течение 10 дней.
10. Пищевое поведение исключить из рациона острую, жирную, жареную пищу, специи, копчености, газированные напитки, изделия из сдобного теста, грибы, сало, утиное и гусиное мясо, маринады. Ограничить прием мучных, сладких блюд.
11. Соблюдение рекомендаций больному с пылевой и пыльцевой сенсибилизацией (памятка на руках).
12. Ведение дневника больного поллинозом.