Атопический дерматит, распространенная форма

пациент, женщина, 83 г.р.

КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ ПРИ ВЫПИСКЕ: Атопический дерматит, распространенная форма, в фазе ремиссии. Круглогодичный аллергический ринит. Сенсибилизация к бытовым аллергенам. Поллиноз: аллергический ринит. Сенсибилизация к аллергенам сорных трав. Вазомоторный ринит. Несахарный диабет II типа, средней тяжести, субкомпенсация.. Хронический гипоацидный гастрит, в фазе ремиссии. Хронический дуоденит, в фазе ремиссии. Дуодено-гастральный рефлюкс. Хронический тонзиллит, в фазе ремиссии.

ЭПИКРИЗ:

Из анамнеза: страдает дерматитом с детских лет. Неоднократно госпитализировалась в РДКБ по поводу атопического дерматита. Лечили сложными мазями с временным эффектом. С 1996 года наблюдалась у эндокринолога по поводу несахарного диабета до 2004г., находилась на базисной терапии адиуретином, в настоящее время по этому поводу принимает минирин по 1т.*2р/д. Обострение атопического дерматита в осенний период. С середины ноября 2002г. на фоне ОРЗ обострение дерматита, наблюдались отеки Квинке (связывала с приемом макропена). Лечилась: адвантан местно на кожу, телфаст per os с временным эффектом. По поводу отеков Квинке 21 ноября 2002 года была вызвана бригада СМП, лечили в/в преднизолоном, хлористый кальций с эффектом. Консультация в Институте Иммунологии в декабре 2002 г., была госпитализирована в Институт Иммунологии в отделение № 86 с целью обследования и подбора базисной терапии. При аллергологическом обследовании выявлена сенсибилизация к д/пыли, б/пыли, перу подушки, клещам рода Derm.pter., шерсти кошки, шерсти собаки. Латентная сенсибилизация к аллергенам из пыльцы сложноцветных трав. В апреле 2003г. повторная госпитализация в Институт Иммунологии, проведен курс АСИТ аллергенами из домашней пыли. С апреля 2003 г. по настоящее время к врачам не обращалась, диету не соблюдала, самостоятельно использовала тридерм, ланолиновый крем местно, телфаст 120 с хорошим эффектом (высыпания бледнели, исчезали). Выраженное обострение дерматита с августа 2005г, присоединились явления поллиноза. Лечилась вышеуказанными препаратами с эффектом. Госпитализирована в стационарное отделение для проведения обследования и подбора терапии.

При поступлении: Состояние удовлетворительное. Жалобы на высыпания на коже локтевых сгибов, подколенных ямок, шеи, запястий, кистей, на слизистые выделения из носа, на заложенность носа, зуд век, покраснение глаз.

Осмотр: участки шелушение, сухости, гиперемии, экскориации на коже в области запястий, локтевых сгибов, кистей, подколенных ямках. Носовое дыхание затруднено с правой стороны. В легких дыхание везикулярное, с жестким оттенком, хрипов нет. Тоны сердца ясные, ритм правильный. ЧСС-74 в мин. АД=100/60 мм рт.ст. Язык влажный, обложен белым налетом. Живот мягкий, безболезненный при пальпации. Печень не увеличена. Дизурии нет.

РЕЗУЛЬТАТЫ КЛИНИКО-ЛАБОРАТОРНЫХ МЕТОДОВ ИССЛЕДОВАНИЯ:

Анализ крови клинический 1: Л-8.9, п-1.5%, с-50.0%, э-10.0%, б-0%, л-31.5%, м-7.0%, Эр-5.19, Нв-152, Нст-449, тромб-322, СОЭ-5мм/час.

Анализ крови клинический 2: Л-9.8, п-0%, с-42.0%, э-9%, б-1%, л-36.0%, м-12.0%, Эр-5.12, Нв-154, Нст-410, тромб-330, СОЭ-5мм/час.
Анализ крови клинический от 13.10.06: Л-12.1, п-1.0%, с-56.0%, э-3%, б-0%, л-32%, м-8%, Эр-5.03, Нв-142, Нст-438, тромб-274, СОЭ-4мм/час.

Анализ крови клинический 3: Л-12.1, п-1%, с-64.0%, э-3%, б-0%, л-26.0%, м-6.0%, Эр-4.77, Нв-137, Нст-415, тромб-296, СОЭ-10мм/час.

Анализ крови клинический 4: Л-11.1, п-0.5%, с-60.5%, э-6.0%, б-0%, л-26.5%, м-6.5%, Эр-5.19, Нв-147, Нст-449, тромб-321, СОЭ-5мм/час.

Анализ мочи клинический 1: с/желт, прозр, 1.020, рН-5.0, бел., глюк.-abs, эпителий плоский– много, лейкоциты 4-5-6 в п/зр, эритроциты 2-3 в п/зр, цилиндры, бактерии много, слизь –много.

Анализ мочи клинический 2: с/желт, прозр, 1.020, рН-5.0, бел., глюк.-abs, эпителий плоский– немного, лейкоциты единичные в п/зр, эритроциты, цилиндры, бактерии, соли, слизь –abs.

Анализ мочи по Зимницкому: 9-12ч. 1015, 70; 12-15ч. 1015, 50; 15-18ч. 1005, 250; 18-21ч. 1005, 250, 21-24ч. 1010, 500, 24-3ч. 1025, 50; 3-6ч. 1025, 50.

Анализ крови биохимический: белок общ.-76г/л, общий холестерин 5.1 ммоль/л, АЛТ-15U/l, АСТ-18U/l, билирубин общ.-12.6мкмоль/л, глюкоза-4.5ммоль/л, калий 5 мМоль/л (норма 3.5-5), натрий 134 мМоль/л (норма 135-145)

Анализ крови ВИЧ: отрицательный. Экспресс метод Rw, иммуноферментный анализ на HBS-ag от 05.10.06: отрицательный. Определение антител к вирусу гепатита С в сыворотке крови (метод ИФА) от 06.10.06: отрицательный.

Гормоны щитовидной железы: ТТГ –1.09мкМЕ/л (н.0.2-3.2), АТ к ТГ – <10 (норма менее 0-100).

Ревмопробы: Антистрептолизин О 147 МЕ/мл, ревматоидный фактор 8.5 МЕ/мл, С-реактивный белок 0.3 мг/мл.

Исследование кала на яйца глист: яйца глист не обнаружены.

Цитологическое исследование мазка из носа: лейкоциты единичные в п/зр, эозинофилов не обнаружено.

ЭКГ: Синусовый ритм. ЧСС-70 в мин. Нормальное положение ЭОС.

ФВД: Незначительное снижение проводимости по бронхам среднего и мелкого калибров, ФЖЕЛ 110%. ОФВ1 95%. ИТ 89 МСЭП d75, 50, 25 70, 68, 60

ФВД 2: тахипноэ, незначительное снижение проводимости по бронхам среднего и мелкого калибров, ФЖЕЛ 116%. ОФВ1 95%. ИТ 84 МСЭП d75, 50, 25 70, 58, 51

Специфическое аллергологическое обследование (скарификационные тесты) от 4.10.06: р-р гистамина +++, д/пыль 326 +++, 327 +, D.pter. 304, D.far. 311, ш.кошки 178 -, ш.собаки 176 -, перо подушки 326 -,б/пыль 289 +, смесь деревьев -, смесь луговых трав -, смесь сложноцветных +++, подсолнечник 218 ++, одуванчик 89 -, полынь 290 ++++, лебеда 272 +++.

ЭГДС: Гастро-эзофагальный рефлюкс. Гипотрофический гастрит дна антрального отдела. Выраженный дуодено-гастральный рефлюкс. Поверхностный бульбит. Поверхностный дуоденит.
Исследование базальной секреции: мало материала, свободная соляная кислота присутствует.

УЗИ щитовидной железы: перешеек 1.8мм; правая доля 15.5*15*40мм, объем 4.45см3; левая доля 15.8*12*39мм, объем 3.54см3;суммарный объем 7.99см3. Форма обычная, средней эхогенности, контуры ровные, четкие; структура среднезернистая, однородная. Очаговые образования не определяются.

Рентгенография турецкого седла: турецкое седло обычных размеров и конфигурации. Основная пазуха пневматизирована.

Консультация эндокринолога: Диагноз: Несахарный диабет II типа, средней тяжести, субкомпенсация.

Консультация ЛОР-врача до ОРЗ: Диагноз: Аллергический ринит. Хронический тонзиллит вне обострения.

Консультация ЛОР-врача во время ОРЗ: Диагноз: ОРЗ, катаральный фарингит.

Рентгенография придаточных пазух носа: негомогенное понижение прозрачности всей правой гайморовой пазухи. Пристеночное понижение прозрачности левой гайморовой пазухи. Носовые ходы сужены.

С **.10.06 по **.10.06 больная была отпущена домой. **.10.06 у больной явления ОРЗ: повышение температуры до 37, жалобы на заложенность, выделения из носа, першение, боли в горле, позднее при аускультации в легких: сухие хрипы на форсированном выдохе. В связи с ОРЗ АСИТ проведена не была.

За время наблюдения в отделении больная получала: пензитал, эрсефурил, антигистаминные препараты (цетрин, эриус), местно на кожу: тридерм, радевит, куриозин, во время ОРЗ: ринофлуимуцил 2д*3р/д, гексорал 2д*3р/д 10 дней, рулид 150 по 1т.*1р/д 3 дня, КУФ области носа и горла, минирин по 1т*2р/д по поводу несахарного диабета, триовит по 1*1р/д.

Отмечала улучшение в виде отсутствия новых высыпаний на коже. Больная выписана из стационара в удовлетворительном состоянии.

Рекомендовано:

1. Гипоаллергенная диета (памятка дана).
2. Местно: радевит, крем с вит. F после бритья по 2р/день 1 мес.
3. При обострении: консультация аллерголога, топические глюкокортикостероиды местно: элоком или тридерм 1-2 раза в сутки в течение месяца; антигистаминные препараты (зиртек, эриус) по 1т. в день 7-14 дней.
4. Аква-марис по 2 дозы 4 раза в день в каждую половину носа 1 мес.
5. Назонекс по 1 дозе 2 раза в день в каждую половину носа, по достижении эффекта, по 1 дозе 1 раз в день в каждую половину носа в течение 2 недель.
6. Соблюдение рекомендаций больному с сенсибилизацией к домашней пыли и пыльце сорных трав (памятка на руках).
7. Выдан “Паспорт больного аллергическим заболеванием”.
8. Показано проведение АСИТ аллергенами пыльцы сложноцветных в плановом порядке.
9. Динамическое наблюдение у аллерголога.
10. Наблюдение у эндокринолога по поводу несахарного диабета.