Информация об аллергии и иммунитете
   Главная     Заболевания     Форум     Фотоальбом     Статьи     Личный кабинет     Поиск

Лекарственная аллергия и нежелательные реакции на лекарства

Содержание

Коды по МКБ-10 (возможные проявления лекарственной аллергии):

  • L50.0 Крапивница
  • L51 Эритема многоформная
  • L51.0 Небуллёзная эритема многоформная
  • L51.1 Буллёзная эритема многоформная.
  • L51.2 Токсический эпидермальный некролиз (синдром Лайелла)
  • L51.8 Другая эритема многоформная
  • L51.9 Эритема многоформная неуточнённая
  • T88.6 Анафилактический шок, обусловленный патологической реакцией на адекватно назначенное и правильно применённое лекарственное средство
  • T78.3 Ангиоотек
  • L24 Контактный дерматит

Особенности

Фиксированная эритема - реакция на антибиотик

Нежелательные реакции на лекарства по определению ВОЗ – это реакции на лекарства (нежелательные лекарственные реакции, НЛР), к которым относят любую вредную и нежелательную для организма реакцию, возникающую в результате применения медицинского препарата, назначенного для лечения, диагностики и профилактики заболевания, что предсказывает дальнейший риск при повторном использовании данного лекарственного средства и требует проведения специфической терапии, изменения дозы ЛС или его отмены.

Лекарственная аллергия (ЛА) – это НЛР, развивающаяся по иммунологическим механизмам в результате гиперчувствительности организма пациента к лекарственному препарату.

Распространённость лекарственной аллергии, по данным различных исследований в нашей стране и за рубежом, колеблется от 1 до 30%.

Нежелательные реакции на лекарства (НЛР) отмечают примерно в 6,5% случаев всех госпитализаций, в 5-10% из них непереносимость лекарственных средств обусловлена развитием истинных аллергических реакций. НЛР могут влиять на качество жизни, приводить к задержке лечения, ненужным исследованиям и даже смерти.

Факторы риска реакций на лекарства


Летальный исход при лекарственной аллергии в основном связан с развитием анафилактического шока (частота летальных исходов колеблется от менее чем 1 до 4–6% случаев шока) и синдрома Лайелла (около 50% случаев заболевания заканчивается летально).

Лекарства, часто вызывающие аллергические и псевдоаллергические реакции

Внимание! Большинство реакций на ЛС не являются аллергическими и возникают из-за токсического эффекта (передозировка или сниженное выведение из организма), побочных эффектов или из-за межлекарственного взаимодействия. Также 1/3 всех НЛР, возникающих у пациентов, могут быть или аллергического характера или имитировать аллергическую реакцию (псевдоаллергические реакции, которые протекают по неиммунному механизму).

Многие лекарственные препараты имеют простую структуру и низкую молекулярную массу (<1 кДа) и, к счастью, большинство из них не являются лекарственными аллергенами. Аллергенные свойства ЛС зависят от его химического строения. По мере увеличения молекулярной массы и сложности молекулы способность индуцировать иммунный ответ возрастает.

НЛР делятся на реакции, которые могут возникнуть у любого человека, в т.ч. при приеме ЛС в терапевтической дозе (тип А) и реакции, которые развиваются только у предрасположенных пациентов (тип В) (табл. 3).

 Классификация нежелательных реакций на лекарства

Большинство НЛР относятся к типу А, реакции типа В встречаются реже и составляют 10-15% от всех НЛР

Неаллергические реакции на препараты могут быть связаны с:

  • активацией тучных клеток метаболитами ЛС;
  • активацией системы комплемента по классическому и/или альтернативному пути и образованием анафилотоксинов;
  • ингибированием циклооксигеназы и образованием лейкотриенов (характерно для НПВП и аспирина);
  • идиосинкразией у пациентов с генетически обусловленными метаболическими или энзиматическими дефектами;
  • непереносимостью препарата;
  • передозировкой;
  • межлекарственными взаимодействиями;
  • побочными эффектами.

Псевдоаллергические и анафилактоидные реакции обусловлены прямым высвобождением медиаторов из тучных клеток и базофилов без предшествующего периода сенсибилизации и наличия специфических IgE. Некоторые ЛС способны индуцировать как аллергические, так и псевдоаллергические реакции.

Характерные симптомы и жалобы зависят от проявления заболевания. Подробный сбор анамнеза (с описанием всех реакций по каждому «подозреваемому» препарату) необходим для правильного определения реакции, вызванной ЛС, и должен включать описание химической структуры ЛС, принятой дозы, продолжительность курсового приема и клиническую характеристику реакции (табл. 4). Это позволит предположить иммунологический механизм реакции, а также направление и план обследования.

 Вопросы, на которые нужны ответы при подозрении на лекарственную реакцию

Подробный сбор анамнеза особенно важен у пациентов, принимающих несколько ЛС. НЛР могут развиваться через несколько лет от начала приема препарата, а в некоторых случаях – через несколько дней после его отмены.

В большинстве случаев для развития истинной ЛА необходимо наличие сенсибилизации после предыдущего применения в терапевтической дозе того же ЛС или препарата с перекрестно-реагирующим составом. У некоторых пациентов информация о предыдущем использовании «подозреваемого» ЛС в анамнезе может отсутствовать.

Аллергические НЛР уменьшаются/исчезают спустя несколько дней после отмены препарата (обычно через 3-5 дней), но появляются снова при повторном использовании ЛС.

В отличие от истинной ЛА, в процессе формирования псевдоаллергических реакций на медикаменты отсутствует период сенсибилизации. Поэтому такие реакции могут развиваться у пациентов, не имевших ранее контакта с данным ЛС.

 Признаки лекарственной аллергии

Аллергические реакции на медикаменты могут быть системными или с преимущественным поражением отдельных органов и тканей. Необходимо выяснить наличие у больного сыпи, ангионевротического отёка, зуда. При лекарственной аллергии часто отмечают экзантемы (до 75% всех высыпаний при приеме ЛС), волдыри; возможны также буллы, геморрагии и другие виды сыпи.

Проявления реакций на лекарства

Кожные реакции – частое проявление НЛР. Нежелательные кожные реакции на ЛС отмечают у 2-3% госпитализированных пациентов. Предполагают, что 1 из 1000 госпитализированных пациентов имеет тяжёлые кожные реакции на медикаменты. В амбулаторной практике кожные реакции на ЛС развиваются гораздо чаще. Обычно это: крапивница, аллергический контактный дерматит (связан с местной повторяющейся аппликацией низкомолекулярных лекарственных средств – мазей или кремов), аллергический васкулит (реже), фиксированная эритема.

По рекомендациям Американской коллегии ревматологов аллергические васкулиты оцениваются по пяти основным критериям:

  1. возраст пациентов старше 16 лет;
  2. применение возможных «виновных» медикаментов, которое по времени связано с возникновением симптомов;
  3. пальпируемая геморрагическая сыпь;
  4. пятнисто-папулёзная сыпь;
  5. в биоптате кожи из зоны поражения вокруг артериол и венул обнаруживают нейтрофилы.

 Васкулит

Наличие трёх и более критериев с высокой степенью достоверности указывает на аллергический васкулит. Также к характерным симптомам заболевания относят лихорадку, головную боль, артралгию, миалгию и абдоминальную боль.

 Фиксированная эритема

Фиксированная эритема характеризуется остро возникающими эритематозными, иногда зудящими и отёчными бляшками с сероватым центром или буллами с последующим развитием хронической поствоспалительной тёмной пигментации.

Обычная локализация сыпи — губы, язык, лицо, конечности, наружные половые органы. Высыпания называются «фиксированными», т.к. они возникают на одних и тех же местах при повторном применении причинно-значимого ЛС. При прекращении приема ЛС реакция разрешается, оставляя десквамацию и гиперпигментацию. Причиной подобных высыпаний часто является прием сульфаниламидных препаратов (43,3% случаев) и НПВП (30,7% случаев).

 Фототоксическая реакция после использования солярия. Область кожи, прикрытая одеждой, осталась непораженной

Фотодерматиты делят на два вида: фототоксический и фотоаллергический. Фототоксический дерматит возникает более часто. Он обусловлен абсорбцией ультрафиолетовых лучей и видимого света причинно-значимым лекарством; при этом выделяется энергия и повреждаются клетки. Сыпь — типичный гигантский солнечный ожог, часто с пузырями.

Фотоаллергический дерматит протекает по иммунологическому механизму, при этом ультрафиолетовые лучи превращают лекарство в иммунологически активное соединение, которое затем клетки Лангерганса представляют лимфоцитам. Высыпания выглядят как распространённая экзема на участках тела, подверженных солнечному облучению: лицо, верхняя часть грудной клетки, тыльные поверхности рук. Большинство фотоаллергических реакций вызвано препаратами местного действия.

Системные реакции часто вызывают пенициллин, миорелаксанты, инсулин, НПВП, иАПФ, рентгеноконтрастные вещества и препараты крови. При парентеральном (инъекционном) введении вероятность тяжелой системной реакции, включая анафилаксию, возрастает.

 Синдром Лайелла

Синдром Лайелла (токсический эпидермальный некролиз) — тяжёлая, острая, угрожающая жизни аллергическая реакция, для которой характерно буллезное поражение кожи и слизистых оболочек (напоминает ожог III степени). Эпидермальный некролиз охватывает более 10% кожи (эпидермис отслаивается в виде перчаток и носков; в результате образуются обширные цианотично-красные эрозированные, резко болезненные и кровоточащие при прикосновении поверхности, через которые пропотевает большое количество жидкости). В 90% случаев развиваются эрозивно-язвенные поражения слизистых оболочек в различных органах (глаза, органы ЖКТ, мочеполовой системы). На более поздних сроках в связи с утратой защитной функции кожи и слизистых оболочек присоединяются инфекционные осложнения.

 Синдром Стивена-Джонсона

Синдром Стивенса–Джонсона— наиболее тяжёлая форма буллёзной полиморфной экссудативной эритемы, при которой наряду с поражением кожи отмечают поражение слизистых оболочек как минимум двух органов. Для синдрома характерно: артралгии, лихорадка, поражения слизистой оболочки полости рта в виде пузырей, эрозий с белесоватым налётом или покрытых геморрагическими корками, поражение глаз в виде катарального или гнойного кератоконъюнктивита с эрозивным или язвенным поражением конъюнктивы и/или роговицы, в половине случаев отмечают эрозивное поражение слизистых оболочек мочеполовой системы.

 Лекарственно-индуцированный волчаночный синдром

Лекарственно-индуцированный волчаночный синдром. Заболевание развивается в любом возрасте и не зависимо от пола. Симптомы заболевания включают лихорадку, высыпания, артрит и плевроперикардит. Иногда наблюдается поражение почек, центральной нервной системы, анемия. Отмечают наличие в анамнезе данных о связи между применением ЛС и развитием симптомов заболевания. У 90% пациентов с нормальным уровнем комплемента выявляют АТ к 2-х спиральной ДНК (не всегда) и АНА (особенно АТ к гистонам). В большинстве случаев возникает спонтанное разрешение заболевания в течение 1–7 месяцев после прекращения применения причинного ЛС. Дифференциальную диагностику лекарственного волчаночного синдрома необходимо проводить с системной красной волчанкой. Лечение проводят в условиях специализированного стационара.

Респираторные реакции. Вовлечение респираторного тракта при анафилаксии, вызванной ЛС, может происходить вследствие бронхоконстрикции, отека гортани, приводящего к обструкции верхних дыхательных путей, или того и другого.

Другие реакции. Применение многих ЛС, например, противотуберкулезных препаратов, фенотиазинов, карбамазепина или индометацина, может приводить к развитию гепатита. В литературе описаны случаи иммуно-опосредованного гепатоцеллюлярного некроза при использовании метилдопы, аллопуринола, изониазида и солей золота.

Интерстициальная нефропатия может являться следствием применения β-лактамных антибиотиков, ингибиторов протонного насоса, сульфаниламидных препаратов и НПВП.

Гемолитическая анемия может развиваться при использовании пенициллина и метилдопы; тромбоцитопения – при применении гепарина, хинина, сульфаниламидных препаратов, тиазидов и солей золота; нейтропения – при лечении пенициллином, антиконвульсантами, тиоурацилом и солями золота.

К развитию лекарственного гиперчувствительного синдрома (drug hypersensitivity syndrome, DRESS, DHS) может приводить терапия антиконвульсантами, дапсоном, миноциклином, сульфасалазином и аллопуринолом. DRESS проявляется в виде тяжелой жизнеугрожающей реакции, сопровождающейся симптомами пирексии, лимфоаденопатии, гепатита, нефрита, ангиоотека и эозинофилией.

Группы препаратов, алгоритм диагностики и лечения

Антибиотики

Важные особенности:

  • Между различными группами ЛС (например, между пенициллином, цефалоспоринами и карбапенемами) наблюдаются перекрестные реакции за счет сходства химической структуры. Частота перекрестных реакций на цефалоспорины при аллергии на пенициллин невысокая, поскольку ядра тех и других различны. Однако в некоторых случаях возможно развитие такой реакции из-за сходства боковых цепей лекарственных средств.
  • Причиной фиксированной эритемы часто является прием сульфаниламидных препаратов (43,3% случаев).
  • Пенициллин рассматривается как причина 75% случаев всех фатальных реакций на лекарства.

Торговые названия: см. табл. 5

 Лекарственные средства, которые могут обладать перекрестной реактивностью

Частота аллергических реакций: истинная аллергия возникает редко, несмотря на частые обращения к врачу-аллергологу по этому поводу; на пенициллины аллергия бывает чаще, чем на другие антибиотики.

Частота других реакций на антибиотики: достаточно часто, особенно диарея.

Диагностика:

  1. Аллергическая реакция: прик-тесты, внутрикожные тесты, определение специфических IgE, провокационные тесты, триптаза
  2. Неаллергическая реакция: редко возникает при повторном приеме антибиотика; общий анализ крови, по показаниям - С3, С4, СОЭ, СРБ, антинуклеарные антитела, АНЦА, печеночные ферменты, мочевина, гистология, рентгенография органов грудной клетки
  3. Отсроченная реакция: патч-тесты
  4. Анафилаксия, шок: триптаза в течение 1-2 часов, другие исследования по показаниям

Особенности диагностики:

  • Отрицательных результатов кожного тестирования с пенициллином недостаточно для исключения возможной аллергии к другим β-лактамным антибиотикам. В этом случае необходимо проведение провокационных тестов с каждым ЛС.
  • Многие пациенты с аллергией на цефалоспорины могут безопасно применять пенициллин, но только после отрицательных результатов кожного и провокационного тестирования с пенициллином. И наоборот, пациенты с реакциями на пенициллин в анамнезе и отрицательными кожными и, желательно, провокационными тестами на него могут использовать цефалоспорины второго или третьего поколения с риском реакции менее 1%.
  • Т.к. у более чем 80% пациентов с реакциями на пенициллин в анамнезе наблюдаются отрицательные результаты кожных тестов с этим антибиотиком, кожное тестирование в данном случае является важным диагностическим методом, проведение которого позволяет повторно применять пенициллин пациентам, ранее помеченным как «с аллергией на пенициллин».

Лечение: основа – симптоматическая терапия (антигистаминные препараты, ГКС и другое)

  1. Аллергическая реакция: возможна десенситизация по протоколу.
  2. Неаллергическая реакция: дальнейшее использование препарата противопоказано.
  3. Отсроченная реакция: дальнейшее использование препарата противопоказано.
  4. Анафилаксия, шок: немедленное введение адреналина/эпинефрина, ГКС; дальнейшее использование препарата противопоказано.

Местные анестетики

Важные особенности:

  • Нужно иметь в виду, что местные анестетики крайне редко вызывают истинную аллергию, тем не менее в отдельных научных исследованиях указывается на возможность таких реакций. Например, у 25-летней женщины с поллинозом в анамнезе в результате введения Ультракаина (при стоматологическом вмешательстве) появился генерализованный зуд, АО лица и крапивница.
  • Таким образом, несмотря на то что пациенты часто жалуются на непереносимость местных анестетиков, специалисту предстоит непростая задача выяснить, с чем связана такая реакция: с аллергий, идиосинкразией, токсической реакцией, передозировкой препарата или с психогенными/вазовагальными факторами (страх и беспокойство).

Торговые названия: Ультракаин, Лидокаин, Новокаин и другие.

Частота аллергических реакций: редко, несмотря на частые обращения к врачу-аллергологу по этому поводу.

Частота других реакций на лекарства: достаточно часто, обычно психо-вегетативные и сердечно-сосудистые: беспокойство, слабость, головокружение, сердцебиение, обморок, повышение АД.

Диагностика:

  1. Аллергическая реакция: тестирование обычно не проводится из-за недостаточной достоверности и высокой частоты ложноположительных и ложноотрицательных результатов; провокационные тесты
  2. Неаллергическая реакция: измерение АД, физикальный осмотр, другое по показаниям
  3. Отсроченная реакция: патч-тесты
  4. Анафилаксия, шок: триптаза в течение 1-2 часов, другие исследования по показаниям

Лечение:

  1. Аллергическая реакция: ГКС+антигистаминные препараты, дальнейшее использование препарата противопоказано, требуется подбор альтернативного средства
  2. Неаллергическая реакция: дальнейшее использование препарата возможно с осторожностью, в зависимости от проявлений, после исключения аллергической реакции и нормальном самочувствии при применении препарата ранее.
  3. Отсроченная реакция: дальнейшее использование препарата противопоказано, требуется подбор альтернативного средства
  4. Анафилаксия, шок: триптаза

Ингибиторы АПФ

Важные особенности:

  • Изолированный ангиоотек при применении иАПФ возникает из-за снижения инактивации брадикинина.
  • При применении иАПФ возможно развитие кашля, чаще у женщин.

Диагностика:

  1. Аллергическая реакция: провокационные тесты
  2. Неаллергическая реакция: в зависимости от проявлений, провокационные тесты

Лечение:

  1. Аллергическая реакция: симптоматическое лечение, дальнейшее применение препарата противопоказано
  2. Неаллергическая реакция: тактика зависит от вида реакции и переносимости его пациентом; при выраженном кашле требуется замена лекарства на другой антигипертензивный препарат

Нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП)

Особенности реакций:

  • Аспирин и НПВП могут приводить как к обострению хронической крапивницы (НПВП-опосредованная крапивница и/или ангиоотек, протекающие по не IgE-связанному механизму), так и к ее первоначальному развитию у пациентов без факторов риска (НПВП-индуцированная крапивница и/или ангиоотек, протекающая по возможному IgE-связанному механизму).
  • В 30,7% случаев вызывают фиксированную эритему.
  • Обострение астмы или ринита может являться следствием использования аспирина и других НПВП – ингибиторов циклооксигеназы-1.

Диагностика [3]:

  1. Острая реакция: кожные тесты, тест активации базофилов, аспирин-чувствительный идентификационный тест, провокационные тесты
  2. Отсроченная реакция: патч-тесты, тесты активации лимфоцитов, провокационные тесты (противопоказаны у пациентов с тяжелой реакций в анамнезе)

 Алгоритм диагностики реакций на НПВП

Лечение:

  1. Аллергическая реакция: подбор альтернативного препарата
  2. Неаллергическая реакция: подбор альтернативного препарата

Литература

  1. Колхир П.В. Доказательная аллергология-иммунология. Практическая медицина, Москва, 2010 г.
  2. Mirakian R., Ewan P.#W. BSACI guidelines for the management of drug allergy // Clin. Exp. Allergy. – 2008 Dec. – Vol. 39 (1). – P. 43-61.
  3. Kowalski ML, Makowska JS, Blanca M et al. Hypersensitivity to nonsteroidal anti-inflammatory drugs (NSAIDs) - classification, diagnosis and management: review of the EAACI/ENDA and GA2LEN/HANNA. Allergy. Volume 66, Issue 7, pages 818–829, July 2011
  4. Клинические рекомендации. Аллергология / Под ред. Р.М. Хаитова, Н.И. Ильиной. – М.: ГЭОТАР – Медиа, 2009.


Важно знать

Эффективность и информативность полоскательного теста по А. Д. Адо (тест торможения миграции лейкоцитов in vivo) для диагностики лекарственной аллергии не доказана




Запрещено пользоваться любым материалом сайта в виде копирования страниц или статей целиком без письменного согласия автора. При цитировании отдельных частей гиперссылка на сайт ALLERGYA.RU обязательна. Приведенная профессиональная информация не должна применяться для самодиагностики и самолечения.

вверх All content copyright Kolkhir P.V. 2008-2024 ALLERGYA.RU   КОНТАКТЫ